Las manos hablan

Publicado: septiembre 25, 2008 en anatomía
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EXAMEN DE MANOS

Cuando nos acercamos a saludar al paciente, habitualmente lo hacemos extendiendo nuestra mano en busca de contactar la suya, concretando el tradicional apretón de manos. Sumado al análisis que logramos con la vista de la persona misma, el contacto con su mano también nos aporta alguna información: ¿es una mano fría, sudorosa, muy caliente? ¿ se trata de una persona tímida, nerviosa, con fiebre, de personalidad enérgica?

Indudablemente el mayor rendimiento del examen de las manos es cuando, como parte del examen físico, nos concentramos en los signos que de ellas podemos obtener.

La inspección nos dará información sobre el tamaño, la forma, y todo aquello que con la vista podamos captar: deformidades, color, lesiones específicas, movimientos, el aspecto de articulaciones, de las uñas, etcétera.

A su vez, la palpación nos permite complementar hallazgos que hayamos comenzado a captar con la vista: características de un determinado aumento de volumen, signos de compromiso de articulaciones, constatación de las fuerzas musculares, y muchos otros aspectos.

Conviene mantener un cierto orden al ir examinando las manos considerando que deberemos fijarnos en la forma, tamaño, movimientos, fuerzas, características de la piel, de las articulaciones, de los dedos, las uñas, las palmas, la perfusión. Desde el punto de vista anatómico debemos recordar la participación de estructuras tales como los distintos huesos y articulaciones, músculos, tendones y sus respectivas vainas, distribución de arterias, venas y nervios, aponeurosis, tejido subcutáneo, piel y sus anexos.

El conjunto de estas estructuras determina finalmente la forma y movimientos normales de las manos, pero a partir de cada una de estas estructuras o tejidos puede generarse una alteración.

Lo normal es que tengamos cinco dedos en cada mano, que el pulgar presente oposición con cada uno de los dedos restantes(índice, medio, anular, meñique), que podamos empuñar las manos o abrirlas completamente y, así, ejecutar movimientos tan finísimos y coordinados como la ejecución de una pieza musical sobre el teclado de un piano.

La función principal de las manos es permitirnos efectuar cientos de movimientos con los que nos cuidamos a nosotros mismos y nos comunicamos con el resto del mundo. Con ellas podemos escribir, usar utensilios para comer, tocar instrumentos, manejar maquinarias o instrumentos de distintos tipos, y hasta acariciar. Es donde tenemos más desarrollado el sentido del tacto y de esta forma nos relacionarnos con el mundo que nos rodea. El verse privado de una mano, o no poderla utilizar adecuadamente, puede significar el fin de una profesión o actividad laboral y, con ello, la angustia y tragedia de no poder autosustentarse.

Más allá de aquello para lo que nos sirven las manos, ellas pueden presentar alteraciones que reflejen enfermedades más sistémicas. Desde este punto de vista, el saber reconocer qué alteración puede estar ocurriendo y qué significado tiene, nos amplía nuestra capacidad diagnóstica. A continuación trataremos de ordenar y destacar algunas de estas alteraciones.

Tamaño, forma y aspecto general

Todos estamos habituados a aceptar como normales diversos tamaños y formas de manos dependiendo de la edad, el sexo y la contextura de la persona. A pesar de esta gran capacidad de aceptar como normales manos más gruesas o delgadas, grandes o chicas, hay alteraciones que llaman la atención y caen fuera de lo normal.

Manos muy grandes, como cuadradas, de dedos gruesos, podrían formar parte de una acromegalia. En este sentido, apoyará el diagnóstico si el paciente cree que lentamente le han ido creciendo las manos, los pies, y se le han engrosado algunos rasgos faciales. En forma opuesta, personas con manos delgadas, con dedos muy largos (aracnodactilia) pueden tener un síndrome de Marfán.

En la enfermedad o contractura de Dupuytren se observa una retracción de la aponeurosis palmar que determina que se flecten en forma forzada y permanente algunos dedos, especialmente el anular. Se observa en pacientes con daño hepático por ingesta de alcohol, diabéticos, y también pueden participar factores hereditarios.

Enfermos con cirrosis hepática pueden presentar una palma hepática que se caracteriza por un eritema en la superficie palmar, especialmente de las eminencias tenar, del lado del pulgar, el hipotenar, del lado del meñique. Se puede ver en otras situaciones como embarazo y alcoholismo.

Color, temperatura, y humedad

Manos pálidas pueden deberse a la presencia de anemia, vasoconstricción periférica o factores constitucionales. La anemia se busca en los lechos ungueales, y fijándose en las líneas de la palma de las manos que pueden presentarse descoloridas. Cuando hay vasoconstricción habitualmente hay frialdad y llene capilar lento (que se observa estrujando el lecho ungueal); podría haber humedad de la palma.

A diferencia de lo anterior, cuando hay poliglobulia o vasodilatación las manos pueden verse de aspecto rubicundo, y si el paciente está con fiebre se palpan calientes.

En la enfermedad de Addison, o insuficiencia suprarrenal crónica, se puede apreciar una notable hiperpigmentación de las líneas de las palmas de las manos.

El fenómeno o síndrome de Raynaud se caracteriza por cambios vasoactivos de la circulación de las manos, especialmente gatillados por el frío, produciéndose cambios en la coloración en forma secuencial: palidez, cianosis, rubicundez. Al principio hay una intensa vasoconstricción y menor perfusión de sangre (palidez);luego se produce isquemia por falta de oxígeno (cianosis) y finalmente hay una vasodilatación y llega sangre oxigenada(rudibundez).

Aspecto y características de la piel

Se pueden presentar lesiones determinadas por alteraciones vasculares, tales como petequias, equímosis, víbices y hematomas. La presencia de estas lesiones puede formar parte de un púrpura.

Otro tipo de alteraciones está dado por cambios en la pigmentación. El vitiligo se caracteriza por zonas despigmentadas delimitadas por un borde con más pigmento. Lesiones más circunscritas y pigmentadas pueden ser léntigos seniles, melanomas y otras.

En la esclerodermia, la piel – especialmente de los dedos – se encuentra indurada, adherida a planos profundos (no se pueden efectuar pliegues). En la punta de los dedos pueden encontrarse ulceraciones o cicatrices.

Movimientos y fuerzas

Todos estamos familiarizados con los movimientos que las manos pueden efectuar. También tenemos una idea de la fuerza que pueden desarrollar los grupos musculares, aceptando variaciones según el sexo, edad, y constitución de la persona.

Estos movimientos y la potencial fuerza que se puede desarrollar son aspectos importantes de examinar. Se debe pedir al paciente que flecte y extienda las distintas articulaciones, que separe y junte los dedos, que oponga el pulgar a los otros dedos, y si es necesario, en cada uno de estos movimientos se debe evaluar la fuerza.

La falta de fuerza para efectuar un determinado movimiento contra resistencia constituye una paresia y la imposibilidad de efectuarlo, una parálisis (o plejía). Cuando esto se da, conviene apreciar el desarrollo de los músculos involucrados, ya que no es infrecuente que tengan algún grado de atrofia en afecciones crónicas (especialmente si hay lesión de motoneurona inferior).

La falta de funcionamiento de un nervio puede determinar que algunos movimientos no se puedan efectuar. En una figura se muestra la distribución de los nervios que inervan la mano y las principales consecuencias que ocurren cuando se lesionan. Más que identificar si la posición de la manos es de tal tipo u otro – mano caída, de simio, etcétera – es importante identificar cuáles movimientos están afectados y qué músculos y nervios están involucrados.

En situaciones de hiperventilación respiratoria, hipocalcemia y tetania, el paciente puede sentir parestesias de lasmanos y posteriormente los dedos adquieren una contractura muscular yse juntan todos en dirección del dedo mediano, “ahuecando” lamano, y así se configura la llamada mano de partero.

Entre los movimientos involuntarios anormales destacan los temblores que son oscilaciones repetitivas de las manos las que pueden ser de distinta amplitud y frecuencia, y que se pueden hacer más evidentes teniendo el paciente sus manos en reposo o cuando las sostiene en una posición fija o efectúa una acción.

Es característico el paciente con enfermedad de Parkinson en quien el temblor es grueso, de baja frecuencia, y más notorio cuando el paciente tiene sus manos en reposo. En cambio, cuando efectúa una acción, como beber un vaso de agua, lo hace bien, sin desparramar líquido.

Otros temblores se evidencian cuando el paciente sostiene sus manos estiradas en una posición fija. A veces, es conveniente colocar sobre una de las manos una hoja de papel que se hace parte del movimiento y permite ver más fácilmente la oscilación. Varias causas pueden determinar un temblor de este tipo, con algunas variaciones. En el hipertiroidismo es fino y rápido; en el temblor esencial o de tipo familiar, y en el temblor senil, puede ser un poco más amplio.

Es frecuente que los temblores se acentúen con estados emocionales, o cuando el paciente se siente nervioso u observado.

Diferente es el caso del asterixis o flapping tremor que se ve en insuficiencia hepática con encefalopatía, pero también se puede ver en insuficiencia respiratoria o renal avanzadas. En este caso se trata de un temblor irregular, como sacudidas, que se ve cuando el paciente sostiene una de sus manos hiperextendida. Por instantes, deja de sostener esa posición y la mano cae un tanto, para rápidamente volver a la hiperextensión.

Alteraciones de las uñas

En las uñas nos vamos a fijar en la placa ungueal, que es la uña propiamente tal, en el lecho ungueal y el tejido periungueal.

La uña propiamente tal tendrá la forma que todos conocemos, con una superficie homogénea, una estructura firme,y la podrán normalmente recorrer estrías longitudinales; en la base se puede distinguir la lúnula.

Cuando tiene forma de cuchara se llama coiloniquia y se puede ver en algunas anemias hipocromas.

Otras veces puede tener una forma más redondeada, como un”vidrio de reloj”; la falange distal puede estar aumentada de tamaño y se pierde el ángulo que normalmente existe entre la uña y la superficie de la falange. El conjunto deestas alteraciones se conoce como acropaquia, dedo en “palillo de tambor” o ” hipocratismo digital”. Esta alteración a veces puede ser normal y como una condición estable del paciente, pero si es algo que ha ido desarrollándose en los meses o años anteriores, debe hacernos pensar en varias enfermedades: cardiopatíascongénitas cianóticas, cáncer pulmonar, fibrosispulmonar, bronquiectasias, endocarditis bacterianas subagudas, cirrosis hepática, enfermedades inflamatorias intestinales como colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn.

En endocarditis bacteriana subaguda se puede ver en algunas uñas una línea, semejante a una astilla incrustada, que se deben a pequeños sangramientos, que se identifican como”hemorragia en astilla”.

En psoriasis las uñas pueden presentar varias depresiones en su superficie.

Uñas gruesas y opacas, especialmente en los pies, se ve en infecciones por hongos (onicomicosis).

En pacientes que han pasado por enfermedades graves en los meses anteriores es posible ver surcos transversales que atraviesan la uña y que se explican por una menor actividad de la matriz ungueal.

La inflamación de los tejidos periungueales constituye la paroniquia. Cuando se trata de una inflamación flegmonosa o con formación de pus se llama panadizo.

Alteraciones de las articulaciones

Una artritis aguda se reconoce por presentar los signos propios de la inflamación: dolor, rubor, calor, aumento de volumen y limitación funcional. Al tocar la articulación se siente caliente y en algunos casos el aumento de volumen es renitente (el líquido que está aumentado dentro de la articulación se desplaza de un lado a otro con la presión que uno ejerce al examinar).

Deformaciones de las articulaciones pueden deberse a engrosamiento de partes blandas, retracción de tendones y subluxaciones. En pacientes con artritis reumatoídeas y deformación delas manos es frecuente observar un engrosamiento de las articulaciones metacarpo falángicas, una desviación delos dedos hacia el lado cubital y, a veces, una deformación de los dedos que adquieren la forma de “cuello de cisne”. En el caso de pacientes con artrosis se observa un engrosamiento de las articulaciones interfalángicas distales o proximal.

Recurso:  gecities.com

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comentarios
  1. Lilia Cardenas dice:

    HOLA, BUEN DIA, LE COMENTO QUE PADEZCO DEFORMACION EN MIS MANOS EN LOS HUESITOS QUE ESTAN AL EMPEZAR LAS UNASME DUELEN Y SE BOTAN LOS HUESITOS ES UNO DE CADA LADO DUELE MUCHO, ME HE HECHO ANALISIS DE FIEBRE REUMATICA YSALE NEGATIVO PODRIA ORIENTARME Y DECIRME A QUE MEDICO PUEDO VER Y QUE ESPECIALIDAD . GRACIAS

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